El 40% de los pacientes con metástasis vertebrales sufre compresión medular, que es una de las complicaciones más devastadoras y causa dolor e imposibilidad para andar, por pérdida de fuerza o parálisis en las piernas. El pronóstico es mejor cuando la metástasis vertebral se diagnostica precozmente y se puede aplicar el tratamiento apropiado antes de que cause compresión medular (radioterapia, quimioterapia y/o cirugía, según la situación concreta del paciente). Sin embargo, en el 50% de los casos la metástasis vertebral se diagnostica cuando el paciente ya no puede andar.
La comunidad científica internacional ha desarrollado estándares y recomendaciones para facilitar el diagnóstico precoz de la metástasis vertebral (antes de que aparezca compresión medular) y asegurar que cada paciente recibe rápidamente el tratamiento apropiado para su situación concreta. Entre otros aspectos, eso requiere usar métodos validados para determinar el grado de inestabilidad vertebral y de compresión medular (como las escalas “SINS” y “ESCC”, respectivamente), así como la expectativa de vida (como las escalas de “Tokuhashi”, “Bauer”, “Tomita” o “van der Linden”), y que sus resultados sean valorados en cada caso por Comités de Tumores integrados por expertos de todas las especialidades implicadas (oncólogos, radioterapeutas oncológicos, cirujanos ortopédicos, neurocirujanos, etc.), para definir el tratamiento o combinación de tratamientos apropiado en cada paciente y aplicárselo de forma rápida y coordinada.
Un grupo de investigadores de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda ha realizado un estudio científico para analizar el grado de conocimiento y uso de esos métodos y protocolos por parte de los especialistas españoles que tratan a los pacientes con metástasis vertebrales, tanto en hospitales públicos como privados. El estudio acaba de ser publicado en Cancers1 , una importante revista científica en el campo de la oncología.
Los resultados del estudio indican que, en general, los especialistas españoles conocen esas recomendaciones, pero muchos no las aplican durante su práctica clínica rutinaria, y tampoco las han implantado los hospitales (públicos o privados) en los que trabajan. Así, por ejemplo, aunque el 78% de los especialistas conocen la escala SINS, sólo el 60% la usan.
Además, sólo el 39% de los hospitales tiene implantados protocolos para el diagnóstico y tratamiento de la compresión medular por metástasis, y sólo el 34% dispone de un Comité de Tumores con representantes de dos o más especialidades. Estos datos, que coinciden con los de otros países, sugieren que existe un margen de mejora significativo en el tratamiento de esta enfermedad en la práctica clínica rutinaria.
En contra de la asunción inicial de los investigadores, los resultados de este estudio cuestionan que la sanidad pública ofrezca mejor tratamiento que la privada a los pacientes con compresión medular por metástasis vertebral; de hecho, en los únicos aspectos en los que hubo diferencias significativas entre ambos ámbitos (el conocimiento y el uso de la escala SINS, y la existencia de Comités de Tumores), el cumplimiento de los estándares internacionales fue mayor en los hospitales privados que en los públicos.
También se observaron diferencias significativas en algunos parámetros en función de los años de experiencia del médico y del grado de complejidad del hospital, pero las diferencias más importantes fueron entre las distintas especialidades médicas.
Para el Dr. Luis Pérez-Romasanta, primer autor del estudio y Jefe del Servicio de Radioterapia Oncológica del Hospital Universitario de Salamanca, “el hecho de que la corrección en la interpretación de los resultados de algunas escalas variara significativamente entre las distintas especialidades médicas, refuerza la necesidad de asegurar el carácter multidisciplinario de los Comités de Tumores a fin de que cada paciente reciba el tratamiento o tratamientos apropiados en su caso concreto”.
Según el Dr. Estanislao Arana, del Departamento de Radiología de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología, “los médicos son médicos, y en gran medida los especialistas que trabajan en la sanidad pública y la privada son los mismos; así, es probable que las diferencias detectadas entre ambas no se deban tanto a su grado de conocimiento, actualización o profesionalidad, como a factores externos, como ciertos aspectos administrativos y organizativos que pueden hacer más difícil hacer las cosas bien en algunos ámbitos. Pero, en todo caso, es inaceptable que eso lo sufra el paciente, y más en una enfermedad tan devastadora”.
Otros resultados llamativos son que sólo el 40% de los hospitales incluye sistemáticamente el resultado de la escala ESCC en sus informes radiológicos, que sólo el 58%-70% de los especialistas interpretaron correctamente el significado de distintas puntuaciones de la escala SINS, y que sólo el 30%-38% interpretaron acertadamente los de la escala ESCC.
En general, los médicos que utilizan procedimientos intervencionistas (es decir, oncólogos radioterápicos, neurocirujanos y cirujanos ortopédicos) están más familiarizados con las puntuaciones SINS y ESCC, las utilizan con más frecuencia y son más precisos a la hora de interpretar su significado que los oncólogos médicos.
En el estudio pudieron participar todos los médicos que atienden a pacientes con metástasis vertebrales en su práctica clínica habitual, y se invitó específicamente a todos los miembros de las asociaciones profesionales representativas de: Oncología Médica (SEOM), Oncología Radioterápica (SEOR), Radiología (SERAM), Neurocirugía (SENEC), Cirugía Ortopédica (SECOT) y Sociedad Española de Columna Vertebral (GEER). Aceptaron la invitación un total de 80, incluyendo oncólogos (18), radioterapeutas oncológicos (20), neurocirujanos (6), cirujanos ortopédicos (32), radiólogos (3) y rehabilitadores (1).
Cada participante rellenó, solo e independientemente, un cuestionario que indagó sus características (especialidad, años de experiencia, titularidad y gestión del hospital en el que trabaja, etc.), distintos aspectos de la práctica clínica instaurada en su hospital (existencia de un protocolo para el tratamiento de los pacientes con metástasis vertebral, existencia de un Comité de Tumores, número de especialidades representadas en él, etc.), su práctica clínica (número medio de pacientes con compresión medular por metástasis vertebral que trata anualmente, conocimiento y uso de distintas escalas de valoración, etc.), la corrección de su interpretación del significado de distintas puntuaciones de las escalas SINS y ESCC, y su grado de acuerdo con diferentes estándares internacionales, como los parámetros incluidos en algunas escalas de valoración y las recomendaciones emitidas por el “National Institute for Clinical
Excellence” británico para el tratamiento de esos pacientes. Los datos así recabados fueron analizados estadísticamente.
El perfil más común de los médicos que han participado en el estudio es el de un especialista que lleva 13 años trabajando en un hospital con un nivel 4 de complejidad (es decir, un hospital grande, que imparte formación y dispone de alta tecnología médica), perteneciente a, y gestionado por, la sanidad pública, y que trata cada año a 14 o más pacientes con compresión medular por metástasis vertebral.
Para la Dra. Ana Royuela, coautora del estudio y jefa de la Unidad de Bioestadística Clínica del Instituto de Investigación Sanitaria Puerta de Hierro- Segovia de Arana de Madrid, “sólo una pequeña proporción de los especialistas cuyas asociaciones profesionales fueron invitadas ha participado en este estudio. Eso sugiere que son los más motivados en este campo y los que se sienten más seguros de su práctica clínica, lo que podría significar que ésta es más acorde con las recomendaciones científicas internacionales que la de un especialista medio. Si así fuera sería preocupante, pues implicaría que la práctica clínica habitual podría desviarse todavía más de las recomendaciones internacionales, y que un porcentaje significativo de los pacientes
podría estar recibiendo un tratamiento inapropiado. Eso, o que la motivación de los especialistas no es suficiente como para participar en el estudio, cosa que también es preocupante”.
El estudio ha sido realizado por la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE) y ha contado con la participación de investigadores de: el Instituto de Investigaciones Biomédicas de Salamanca (IBSAL) del Hospital Universitario de Salamanca; la Fundación Instituto Valenciano de Oncología (Valencia); la Unidad de Bioestadística Clínica del Instituto de Investigación Sanitaria Puerta de Hierro-Segovia de Arana (Madrid); y la Unidad de Espalda del Hospital Universitario HLA-Moncloa (Madrid).
Según el Dr. Francisco Kovacs, médico mallorquín que es el principal investigador del mundo hispanoparlante en el campo de las dolencias del cuello y la espalda según los índices bibliométricos, coautor del estudio desde la Unidad de la Espalda del Hospital HLA Universitario Moncloa, y director de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE), “este estudio refleja el alto grado de autoevaluación y autoexigencia de los médicos; los investigadores diseñamos estudios científicos en los que participan voluntariamente expertos, que están dispuestos a que su quehacer diario sea evaluado para identificar las áreas en las que la práctica clínica puede mejorar en beneficio de nuestros pacientes. Creo que este enfoque y la evaluación constante de los resultados son inherentes al ejercicio de la Medicina, y suponen una referencia para las demás profesiones”.
